ANGAJATOR / CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
…………………….
Nr. de inregistrare . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . .
ADEVERINŢĂ
Prin prezenta se certifică că domnul/doamna ………………….....CNP
……………………….act de identitate ………seria ……nr. ………,eliberat de …………………….. la data
de …………….cu domiciliul în………………………….., str. ……………….. nr. . . . . ., bl.
……, ap. …….. , sectorul/judeţul ………….., are calitate de persoană
asigurată pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate în
sistemul de asigurări sociale de sănătate, potrivit Ordonanţei de urgenţă a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari
sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.
399/2006, cu modificările şi completările ulterioare.
Prezenta adeverinţă are o perioadă de valabilitate de 30 de zile
de la data emiterii.
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar
ca datele din adeverinţă sunt corecte şi complete.
Numărul de zile de concediu medical de care persoana asigurată a
beneficiat în ultimele 12 luni este de ……………..zile, până la data de …………….,
aferente fiecărei afecţiuni în parte, după cum urmează:
Cod de indemnizaţie
|
Număr zile concediu
medical în ultimele 12 luni
|
Reprezentant legal
angajator/Președinte - director general,
..................................................................................................
